제10차 시흥시 다문화가정 모국방문지원사업 신청서

▶ 시흥상공회의소 회원 여부 : □ 예  □ 아니오

Ⅰ. 기본사항
신청인 (결혼이민자)	성명					생년월일
	전화번호 :					이메일 :
	한국 주소 :
	직장명 :			소재지 :				연락처 :
	최초 입국일 : 년 월 (한국체류 총 개월)					한국입국 후 친정방문횟수 : 회 최근 모국방문 날짜 :
배우자	성 명					생년월일
	전화번호 :					이메일 :
	직장명 :			소재지 :				연락처 :
자녀	성명				생년월일				만 나이
경제 · 주거 현황	정부 보호		□기초생활수급 □차상위가정(50%) □기타저소득(65%) □장애 □일반
	소득		□200만원 이하 □200만원~300만원 이하 □300만원~400만원 이하 □400만원이상
	건강 보험		□직장가입자( 합계 원) / 본인( 원)+남편( 원) □지역가입자( 합계 원) / 본인( 원)+남편( 원) □면제(□의료급여 / □지자체대납) ※건강보험납입증명 상 8-10월 납입 평균 금액
	주거		□월세 □전세 □자가 □기타( )
Ⅱ. 여행사항
여행일정	모국 방문기간 : 2025년 □1월 □2월 □3월 □4월
	모국 주소 : 국가( ), 도시( )
	공항 : 한국출발( ), 모국도착( )
위와 같이 총 ( )명을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 배 우 자 (서명 또는 인) 시흥시가족센터장 귀하

가 족 소 개 서 (결혼이민자 작성)
성명		연락처
1. 가족소개를 해주세요. 2. 친정을 소개해 주세요. 3. 본인이 선정되어야 하는 이유를 알려주세요.(하고싶은 말)

2024년 모국방문 주의사항 확인서

1. 일정변경

- 항공권 구매확정 후 1회기 한하여 변경가능.

이후 변경 시 발생하는 추가요금 본인이 부담함

2. 개인사유로 인한 취소

- 모국방문 참여 대상자의 개인적인 사정으로 취소하는 경우 수수료는

본인이 부담함

3. 모국방문 행사 참여

- 모국방문 참여 대상자는 모국방문에 관한 행사에 필수로 참석해야 함

4. 센터 요청사항 준수

- 모국방문 참여자는 센터에서 요청하는 사항을 준수하여야 함

5. 허위사실이 있을 경우 불이익

- 제출한 자료에 허위사실이 있을 경우 불이익이 발생할 수 있음

6. 신청인원 전원 참석

- 신청한 인원이 전원 참석 시에만 가능하며 신청 후 인원 변경 시 취소될 수 있음

※ 신청인은 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우

모국방문 지원 대상 선정이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

위 내용에 대하여 확인하였고 동의합니다.

2024년      월       일

확인자(본  인)                  (서명)

시흥시가족센터장  귀중

개인정보 제공 및 이용, 초상권 사용에 관한 동의서

1. 개인정보 수집ㆍ이용 목적

- 신청인 본인확인, 신청자격 및 선정관련 사항 사실여부 확인, 홍보,

고국방문 지원 신청 및 지원 사실 신고 등 관계기관 행정처리

2. 수집하려는 개인정보의 항목

- 개인식별 정보(성명, 주민등록번호, 외국인등록번호)

- 개인정보 (주소, 연락처, 가족사항, 소득 및 거주상황)

- 사진

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 보유기간의 경과, 개인정보 처리목적 달성 등 개인정보 불 필요시에는

정보를 파기함

※ 신청인은 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우

모국방문 지원 대상 선정이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

※ 제출서류 안내

- 신청 시 제출

① 참가신청서, 주의사항 확인서, 개인정보동의서 각 1부

② 주민등록본 세부(가족관계증명서), 본인신분증(외국인등록증) 앞뒷면 사본 각 1부

③ 결혼이민자와 배우자의 최근 3개월(8월~10월) 건강보험료 납입증명서

④ 최초 한국 입국일이 포함된 여성결혼이민자의 출입국확인증명서 1부

⑤ (해당자의 경우)기초생활수급권, 차상위, 장애, 한부모 증명서 등 1부

⑥ 상황에 따라 추가자료 요청가능함

- 선발 후 제출

⑦여권사진/사본

- 여행 후 제출

⑧ 모국방문 후 증빙사진 5장 이상

위와 같이 개인정보를 수집․이용, 제공, 조회하는데 동의합니다.

2024년      월       일

동의자(본  인)                  (서명)

동의자(배우자)                  (서명)

시흥시가족센터장  귀하